« En rhumatologie, ce sont souvent les fascias qui font mal. Il y a beaucoup de travail manuel à faire sur ces tissus avant d’envisager d’autres traitements, comme les infiltrations… on fait certainement beaucoup d’erreurs diagnostiques en oubliant de les prendre en compte ». Par ces éléments, évoqués au cours du congrès de la Société française de rhumatologie (8-10 décembre 2024, Paris), la Pre Françoise Laroche (rhumatologue, centre d’évaluation et traitement de la douleur, hôpital Saint-Antoine, Paris) a souligné un certain niveau de méconnaissance relatif à ces tissus et aux douleurs associées. Ces dernières seraient fréquentes, mais souvent prises à tort pour d’autres types de douleurs.
Avec Cornelia Linke (masseur-kinésithérapeute, Paris), elle a rappelé l’importance de ne pas négliger ce tissu conjonctif, qui enveloppe et met en connexion toutes les structures du corps – muscles, os, organes – vaisseaux sanguins. Il forme un réseau continu de tissu à la fois superficiel et profond, qui joue un rôle de soutien mécanique et fonctionnel : « le fascia joue un rôle dans le soutien, les mouvements, l’élasticité, la gestion des contraintes (statique, pression, traction) et dans les glissements », a résumé cette dernière. Il est aussi important dans la dynamique des fluides, dans la cicatrisation, dans la mobilité, dans l’élasticité des organes et joue un rôle important dans la perception. Enfin, il est « le plus grand organe sensoriel de notre corps, avec six fois plus de récepteurs proprioceptifs et nociceptifs que les muscles ». Il n’est donc pas étonnant que de nombreuses douleurs de l’appareil locomoteur soient d’origine myofasciale (aponévrotique) : elles sont liées à des points douloureux à la pression, qui sont par exemple secondaires au maintien prolongé d’une mauvaise position ou à des contraintes musculaires inadaptées (faux mouvements), à une inflammation chronique ou une gonarthrose avec douleur qui s’étend localement.
Critères diagnostiques
L’IASP (International Association for the Study of Pain) définit le syndrome de douleur myofasciale (SDM) comme une douleur musculosquelettique se caractérisant par une douleur locale et référée, perçue comme profonde et constante, et par la présence de points de déclenchement myofasciaux dans n’importe quelle partie du corps. On suspecte le diagnostic en présence d’au moins trois critères diagnostiques :
- présence d’un cordon musculaire tendu dans un muscle squelettique ;
présence d’un point hypersensible dans le cordon musculaire tendu ;
reproduction d’une sensation de douleur référée avec stimulation du point gâchette (point douloureux à la pression).
On le confirme en présence des 6 critères suivants :
- présence d’une réponse contractile locale avec palpation claquante du cordon musculaire tendu ;
présence d’un signe de saut ;
reconnaissance par le patient de la douleur provoquée ;
modèles de douleur référée prévus ;
faiblesse ou raideur musculaire ;
douleur à l’étirement ou à la contraction du muscle touché.
Pour exemple, le syndrome du muscle piriforme (muscle pyramidal) peut être confondu avec d’autres diagnostics différentiels (sciatalgie, radiculopathie…). C’est l’examen clinique qui permet d’orienter le diagnostic (contracture douloureuse sur toute la longueur du muscle, palpation douloureuse du tendon deux travers de doigt au-dessus et en arrière du grand trochanter, mobilisation rachis lombaire indolore, amplitudes normales, pas de problème de mobilisation de la hanche) ainsi que la réalisation de plusieurs manœuvres (Freiberg, Pace et Nagle). L’imagerie est généralement normale et est surtout utile pour poser ou écarter des diagnostics différentiels. Certains facteurs de risque (âge, pathologies rhumatologiques, gestes répétitifs, inactivité…) et comorbidités algiques (céphalées, cervicalgies, lombalgies, douleurs pelviennes…) sont souvent présents.
Quelle prise en charge ?
Après le diagnostic, « on prescrit alors une thérapie manuelle en local ou sur un système, dans tous les cas, via un travail indolore et doux », a décrit Cornelia Linke. Le patient peut aussi s’administrer des techniques de massage, de ponçage du muscle, d’étirement selon la nature de la douleur et, quand c’est possible, décollement du muscle. Les objets massants à picots ou sur rouleaux sont des outils utiles dans ce but. Une activité physique, des étirements, les approches de relaxation, hypnose ou sophrologie peuvent compléter cette prise en charge. Dans certains cas, la neurostimulation électrique transcutanée ou l’injection de toxine botulinique peut être envisagée.