L’ulcère ischémique du pied diabétique (UIPD) est une complication du diabète fréquente et sévère

 

Un facteur de mauvais pronostic pour l’ulcère du pied diabétique
L’ulcère ischémique du pied diabétique (UIPD) est une complication du diabète fréquente et sévère. La chronicité de la plaie, les difficultés de son traitement, sa pathogénie complexe qui peut comporter une composante neuropathique sont autant d’éléments qui expliquent l’inquiétude suscitée par cet ulcère. Une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est en règle impliquée dans la pérennité et la gravité de l’UIPD, mais la topographie des lésions artérielles semble bien avoir une signification pronostique importante, notamment quand elles se situent au-dessous de la cheville.

C’est du moins ce que suggèrent les résultats d’une étude de cohorte prospective dans laquelle ont été inclus 272 patients atteints d’un UIPD suffisamment sévère et évolué pour déclencher un protocole de sauvetage du membre inférieur et une revascularisation périphérique. Deux groupes ont été constitués, selon l’existence ou non d’une artériopathie distale située sous la cheville (ADSC+ versus ADSC-). Le critère de jugement principal combinait absence de guérison, amputation mineure ou majeure et mortalité. L’échec de la revascularisation était le seul critère secondaire.
La présence d’une artériopathie oblitérante sous la cheville compromet la guérison
Au terme d’une année de suivi, les résultats dans les 2 groupes sont les suivants (ADSC+ versus ADSC-) : (1) absence de guérison : 40,8 vs 17,8 %, p < 0,0001) ; (2) amputation mineure : 80,8 vs 20,4 %, p < 0,0001) ; (3) amputation majeure : 18,3 vs 6,6 %, p = 0,002) ; (4) mortalité : 16,7 % vs 10,5 %, p = 0,001) ; (5) échec de la revascularisation périphérique : 38,3 vs 11,2 %, p < 0,0001. En analyse multivariée, l’ADSC est apparue comme une variable indépendante prédictive de la plupart des éventualités précédentes, les odds ratios (ORs) et leurs intervalles de confiance à 95 % étant respectivement : (1) absence de guérison : [OR 3,5 (IC 95 % 2,3-6,1) p = 0,0001] ; (2) amputation mineure [OR 3,1 (1,5-5,9) p < 0,0001] ; (3) échec de la revascularisation [OR 3,5 (1,9-6,3) p = 0,0001]. La réussite de cette dernière, chez les patients ADSC+ (vs échec), a été associée à un pourcentage plus faible : (1) d’absence de guérison (37,8 vs 89,1% ; p < 0,0001 ; (2) d’amputations mineures (74,3 vs 91,3 % ; p = 0,002) ; (3) d’amputations majeures (8,1 vs 34,8 % ; p = 0,0003).

En cas d’ulcère ischémique du pied diabétique, l’existence d’une artériopathie distale siégeant au-dessous de la cheville aggrave considérablement le pronostic fonctionnel. Une revascularisation de cette ADSC réussie permet de réduire le risque d’ulcère chronique et de diminuer le risque d’amputation mineure ou majeure.

Dr Joseph Miller

RÉFÉRENCE
Meloni M et coll. : Below-the-ankle arterial disease severely impairs the outcomes of diabetic patients with ischemic foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract. 2019 ; 152 : 9-15.