Les entorses de cheville représentent 6 500 consultations urgentes par jour en France, mais seul 1 patient sur 10 est orienté vers la rééducation. La réactualisation du consensus de prise en charge des entorses latérales de cheville, qui sera publié au printemps 2025, est l’occasion de rappeler l’importance de certains éléments de prise en charge. Ainsi, le Dr Patrick Le Goux (rhumatologue, hôpitaux Ambroise Paré et Saint-Joseph, Paris) en a évoqué les grandes lignes au cours du congrès de la Société française de rhumatologie (8-10 décembre 2024, Paris). Schématiquement, ce texte a pour objet de rappeler les éléments diagnostiques et les diagnostics différentiels, de réduire les séquelles associées, telles que les douleurs ou l’instabilité, notamment dans la population sportive. Mal prise en charge, mal rééduquée ou suivie d’une reprise trop précoce, l’entorse latérale de cheville – la forme la plus fréquente des entorses touchant cette articulation –, est à risque de récidive.
« Ce texte propose notamment d’expérimenter par décret le positionnement du kinésithérapeute précocement dans le parcours de soins », a précisé le spécialiste. Il pourrait ainsi évaluer rapidement la lésion, afin de la prendre en charge quand c’est possible et de l’orienter vers le médecin en cas de signes de gravité, de complications ou de diagnostic différentiel.
Quelles explorations ?
L’évaluation clinique doit avoir lieu dans les 48 heures suivant le traumatisme et idéalement répétée 5 à 7 jours après. L’entorse latérale de cheville touche le plan latéral avec atteinte du ligament tibio-fibulaire antérieur. L’examen physique de l’entorse vise à rechercher l’œdème, mesurer la force musculaire, évaluer les amplitudes articulaires et apprécier l’équilibre postural, avec des tests spécifiques qui sont rappelés dans le texte. Il faut aussi évaluer s’il existe une laxité et/ou une instabilité, la première étant établie objectivement par examen et manœuvre comparée des deux chevilles, l’instabilité fonctionnelle étant plus subjective, décorrélée de la laxité et plus volontiers évoquée par le patient.
L’objectif est d’écarter les diagnostics différentiels relevant d’une autre prise en charge (fractures, atteintes de la gaine des fibulaires, tendons calcanéens…). L’un des diagnostics différentiels les plus fréquents concerne la lésion de la syndesmose, c’est-à-dire une lésion du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur au sein de la syndesmose, le complexe ligamentaire de la cheville, qui relève de la chirurgie.
La sévérité de l’atteinte est établie en présence d’une désinsertion complète de ce faisceau, une association à une autre lésion ligamentaire (calcanéo-fibulaire vers l’arrière) ou à un autre mécanisme, comme la syndesmose.
Chez le sportif de haut niveau, l’IRM est souvent prescrite d’emblée. En pratique de routine, on préconise l’échographie pour visualiser les lésions ligamentaires du plan latéral, complétée par une IRM uniquement si les lésions ligamentaires sont graves ou étendues. Si l’IRM suggère une suspicion de fracture, il faut confirmer ce diagnostic par scanner. La radiographie, à la recherche de fractures, est décidée selon le test clinique de pression douloureux au niveau malléolaire et calcanéen (critères d’Ottawa) et le test de provocation avec mobilisation des zones osseuses impactées par le traumatisme (critères de Bernois, plus spécifiques).
Quelle immobilisation ?
L’algorithme proposé dans le texte des recommandations suggère un parcours de soins avec rééducation pour une entorse classique et orientation vers un spécialiste en cas d’entorse compliquée ou de diagnostic différentiel.
En pratique, il faut rééduquer très vite : « Le traitement de choix, c’est l’orthèse semi-rigide, mais le grade d’évidence est IIB, car on hésite toujours entre une immobilisation rigoureuse ou non ». Une botte de marche avec un appui soulagé en fonction de la douleur est utile sur une durée inférieure à 10 jours. « En réalité, l’objectif principal est de réduire l’œdème et la douleur, pour travailler rapidement en rééducation. » Les AINS peuvent être efficaces sur ces deux signes après 48 heures.
Dans 4 cas sur 5, la combinaison entre immobilisation et rééducation précoce offre de bons résultats. « La chirurgie est réservée à certains patients, comme les sportifs de haut niveau, et peut être discutée pour les sportifs réguliers qui ont des lésions importantes. »
La rééducation précoce, dès la première semaine, se fonde sur le protocole POLICE : Protection de la cheville et du pied (attelle), Optimal Loading (incluant un programme de rééducation équilibré et progressif), Icing (Glaçage), Compression et Élévation.
Pour les entorses les moins sévères, la marche peut être encouragée en adaptant les contraintes pour favoriser la mobilisation articulaire, avec préférentiellement une attelle souple afin de favoriser le travail proprioceptif en cas d’instabilité. À l’inverse, les entorses de grade 3 relèvent plus volontiers d’une attelle plus rigide, mais sur une durée limitée (moins de 10 jours). « Je crois qu’il faut surtout raisonner au cas par cas. Dans tous les cas, l’entorse, ce n’est pas d’attendre deux semaines pour débuter la rééducation [qui va soulager]. On la commence en adaptant l’immobilisation progressivement », a commenté Patrick Le Goux. « En matière de rééducation, le suivi et l’encadrement offerts au patient sont aussi importants que les exercices en eux-mêmes, qui sont adaptés à chaque patient. » L’existence de facteurs prédisposant à la récidive (facteurs statiques, surcharge pondérale) doit permettre d’adapter la prise en charge.
Le retour à la pratique sportive est décidé selon l’Ankle Go Score, un score spécifiquement conçu pour guider la décision du retour à la pratique sportive. Il intègre les résultats de quatre tests fonctionnels et ceux de deux questionnaires autodéclarés, l’un sur la préparation psychologique au retour au sport (Ankle Ligament Reconstruction-Return to Sport after Injury ou ALR-RSI), l’autre sur la fonction et l’instabilité rapportées par le patient (Foot and Ankle Ability Measure ou FAAM).