Les douleurs de l’avant-pied sont un motif fréquent de consultation. Au cours du 37e congrès de la Société française de rhumatologie (8-10 décembre 2024), les Drs Marion Fauconnier (rhumatologue, CHU de Reims) et Pierre Barouk (chirurgien orthopédiste, clinique du sport, Mérignac) ont présenté leurs principales étiologies : hallux valgus, hallux rigidus, pathologies inflammatoires, métatarsalgie, déformation des orteils (on ne doit plus dire « griffe des orteils »).
Hallus valgus
C’est la pathologie la plus fréquente de l’avant-pied, très variable et évolutive. Il s’agit d’une déviation latérale de la phalange proximale par rapport au premier métatarsien, qui dévie latéralement. Elle s’accompagne d’une pronation de l’hallux (pouce) et de l’apparition d’une exostose à la face médiale du premier métatarsien.
Elle prédomine largement chez les femmes (15 femmes pour 1 homme).
Les patients consultent pour une gêne au chaussage, des douleurs, qui peuvent être des métatarsalgies latérales par report de charge sur les 2e et 3e rayons, ou pour un motif esthétique.
L’examen clinique recherche une hypermobilité ou une raideur de la première métatarsophalangienne, une surcharge d’appui sur l’avant-pied (qui a un aspect « rond ») par défaut d’appui sur le premier rayon. Les clichés radiologiques des deux avant-pieds, face et profil, doivent impérativement être faits en charge.
Le traitement médical est proposé si la gêne est uniquement esthétique ou si le patient ne peut pas être opéré : chaussures adaptées, orthèses plantaires en cas de métatarsalgies, soins de pédicurie. Le traitement chirurgical de référence de l’hallux valgus modéré est l’ostéotomie métatarsienne, qui vise à rétablir une congruence métatarsophalangienne. Celui de l’hallux valgus sévère est l’ostéotomie avec recul métatarsien ou l’arthrodèse.
Hallux rigidus
C’est la deuxième pathologie la plus fréquente de l’avant-pied. Elle est le plus souvent féminine. Quatre cas sur cinq sont bilatéraux. Elle survient à la suite d’un traumatisme (flexion forcée sur un sol dur) ou de microtraumatismes sur un morphotype prédisposant, dont le principal est l’excès de longueur du premier métatarsien.
Elle provoque une douleur à la marche, à la course ou au port de talons hauts. Une poussée inflammatoire peut évoquer d’autres étiologies (fracture, goutte…), facilement écartées par la biologie et l’examen radiologique. L’examen clinique montre une limitation de la flexion dorsale forcée de l’avant-pied, une hyperextension de l’articulation interphalangienne, des durillons sous la tête du 5e métatarsien et de la tête de la première phalange du pouce. Les clichés radiologiques de face et en charge montrent des signes d’arthrose métatarsophalangienne et métatarso-sésamoïdienne.
Le traitement médical fait appel aux infiltrations (corticoïdes ou acide hyaluronique), à l’immobilisation par strapping en huit, à des chaussures avec semelle rigide et relevée à l’avant et aux orthèses plantaires. Cinq types d’interventions chirurgicales sont possibles : cheilectomie, ostéotomie métatarsienne et/ou phalangienne, arthrodèse métatarsophalangienne, prothèse métatarsophalangienne (rarement) et intervention sur le long fléchisseur dans la coulisse rétrotalienne pour permettre la flexion dorsale du gros orteil.
Les pathologies inflammatoires
La goutte est monoarticulaire dans la plupart des cas (85 %) et touche préférentiellement la première métatarsophalangienne (50 %). Les signes inflammatoires sont francs. L’examen radiologique est normal au début, puis les images évoluent vers les anomalies spécifiques de la maladie.La chondrocalcinose et le rhumatisme apatitique de l’avant-pied sont assez rares.
La polyarthrite rhumatoïde se révèle par une atteinte de l’avant-pied dans 17 % des cas. Elle aboutit classiquement à un avant-pied triangulaire par hallux valgus accentué et un premier métatarsien en varus, avec étalement de l’avant-pied et dépression plantaire au niveau des têtes métatarsiennes. Elle évolue vers des « griffes d’orteils » et l’apparition de lésions cutanées (cors, durillons, etc.). Le traitement est médical : limitation de la position debout, ergothérapie, infiltrations de corticoïdes, orthèses d’orteils, pédicurie, rééducation, chaussures larges (chaussures CHUT). L’éventuel traitement chirurgical (ostéotomie, arthrodèse) doit être confié à un chirurgien expérimenté.
Les spondylarthrites sont le plus souvent asymétriques. Elles engagent le pronostic fonctionnel par destruction des métatarsiens. Les choix thérapeutiques sont ceux de la polyarthrite rhumatoïde.
Les métatarsalgies statiques
Elles sont le plus souvent dues à un excès d’appui sur un ou plusieurs métatarsiens par excès de longueur du deuxième métatarsien. Le patient a mal sous la tête des métatarsiens, en marchant et en levant le talon. Elles peuvent aussi être dues à des métatarsiens trop verticaux, entraînant un excès de pente du dos du pied, ou à un équinisme, par rétraction des muscles jumeaux (gastrocnémiens).
Le névrome de Morton se manifeste par une douleur aiguë au port de chaussures serrées (elle est soulagée quand le patient les enlève). Le patient a l’impression d’avoir un caillou ou une chaussette plissée dans sa chaussure. Le syndrome peut être dû à une augmentation des contraintes mécaniques à la jonction entre le pied calcanéen, rigide, assurant la station debout, et le pied talien, mobile, assurant l’adaptation aux variations du sol. Mais bien souvent, aucune cause n’est trouvée. Le traitement fait appel à celui de la cause si elle est connue, aux infiltrations échoguidées, à la neurectomie (qui donne de bons résultats neuf fois sur dix), à la neurolyse ouverte ou à la neurolyse percutanée ou endoscopique.
Les déformations d’orteil
Beaucoup sont congénitales.
La maladie de Freiberg est une douleur dorsale de la deuxième métatarsophalangienne. Elle évolue vers une nécrose de la partie supérieure de la tête métatarsienne et un effondrement de l’os sous-chondral. Le diagnostic, difficile, est fait grâce à l’IRM (imagerie par résonance magnétique).