Une étude rétrospective montre que 41% des ulcères du pied diabétique sont infectés par des BMR, principalement à Gram négatif, avec un risque accru d’échec thérapeutique et d’amputation. Le pied diabétique, complication fréquente de la maladie, résulte de l’association de la neuropathie périphérique, de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et des infections répétées.
Une pathogénie complexe au pronostic réservé. La neuropathie sensitive est à l‘origine d’une perte de la sensibilité protectrice et favorise les traumatismes répétés, comme les ulcérations plantaires. La neuropathie motrice, pour sa part, provoque des déformations du pied à type d’orteils en griffe et de proéminences osseuses, lesquelles augmentent les zones d’hyperpression. La neuropathie autonome contribue à la sécheresse cutanée et aux fissures. L’artériopathie diabétique, souvent distale et diffuse, réduit la perfusion tissulaire et compromet la cicatrisation. Autant de facteurs qui favorisent l’apparition d’ulcères du pied, une complication qui concerne 15 à 25 % des patients diabétiques au cours de leur vie. Ces ulcères peuvent se compliquer d’infections locales ou profondes, incluant cellulites, abcès et ostéomyélite. Les infections sévères peuvent évoluer vers la gangrène et nécessiter des amputations. Le pied diabétique représente la première cause d’amputation non traumatique dans les pays industrialisés.
La prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire associant décharge de l’appui, contrôle de l’infection, revascularisation lorsque nécessaire et soins locaux spécialisés. La prévention reste essentielle et repose sur l’examen régulier des pieds, l’éducation du patient, le port de chaussures adaptées et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires. Un dépistage systématique de la neuropathie et de l’artériopathie permet d’identifier les patients à haut risque et de réduire significativement la survenue d’ulcères et d’amputations.
Le risque infectieux est, de fait, majeur dans ce contexte et l’émergence de bactéries multirésistantes (BMR) représente actuellement un défi dans la prise en charge de cette complication grave. Ces bactéries, résistantes à au moins trois classes d’antibiotiques, incluent notamment Escherichia coli, Acinetobacter baumannii et Staphylococcus aureus. Ces infections sont associées à une réduction de l’efficacité des traitements, à un allongement de la durée d’hospitalisation, mais aussi à une augmentation des réadmissions et du risque d’amputation.
Une étude monocentrique : près de 250 participants
Une étude rétrospective monocentrique, menée entre 2022 et 2024, permet d’en savoir plus sur ce sujet. Ont été inclus 247 patients hospitalisés pour un ulcère du pied diabétique infecté. Deux groupes ont été constitués, selon qu’il existait (n = 102) ou non (n = 145) une infection à BMR.
Les infections à BMR concernent plus volontiers des patients atteints d’un diabète plus ancien (12,7 versus 9,3 ans), présentant des ulcères plus sévères, une artériopathie périphérique ou encore un contrôle glycémique insuffisant (HbA1c 9,6 % vs 8,7 %). Au total, 268 souches bactériennes ont été isolées. Les bactéries à Gram négatif (62 %) dominent la scène, avec en tête Pseudomonas aeruginosa (23,5 %), Escherichia coli (18,3 %) et Acinetobacter baumannii (13,4 %). Parmi les bactéries à Gram positif (38 %), c’est Staphylococcus aureus (14,2 %) qui domine, devant Enterococcus spp. Parmi les BMR, E. coli (14,6 %) et A. baumannii (11,2 %) sont les plus représentées.
Les résistances aux antibiotiques impressionnent par leur fréquence et leur diversité. À titre d’exemple, Pseudomonas aeruginosa fait preuve d’une résistance élevée à la ceftazidime (43,6 %), au méropénem (38,4 %) ou encore à l’amikacine (29,1 %). Elle est encore plus élevée face à la ceftriaxone (87,5 %) et à la lévofloxacine (69,2 %). Pour ce qui est d’Acinetobacter baumannii, le méropénem est presque toujours en échec (94,4 %), devançant la tigécycline (81,3 %). Le staphylocoque doré résistant à la méticilline met en échec, sans surprise, la pénicilline (100 %), l’érythromycine (84,6 %) et la clindamycine (78,9 %).
Les analyses multivariées ont permis d’identifier trois facteurs indépendants associés à un risque élevé d’infection à BMR : un ulcère sévère (odds ratio OR = 2,31), l’utilisation récente d’antibiotiques à large spectre (OR = 2,87), une artériopathie périphérique (OR = 1,96).
Les infections à BMR sont par ailleurs associées à une évolution défavorable. Cela se vérifie pour les échecs thérapeutiques (34,3 % vs 18,6 % en cas d’infections autres qu’à BMR), le risque de réhospitalisation (21,6 % vs 10,2 %) ou encore la durée de l’antibiothérapie (16 vs 11 jours).
L’étude, en dépit de ses limites, n’en est pas moins intéressante. Les infections à BMR sont fréquentes chez les patients atteints d’un ulcère du pied diabétique et sont associées à une morbidité accrue. Les principaux facteurs de risque sont les ulcères sévères, l’antibiothérapie préalable ou encore l’existence d’une artériopathie périphérique. Une identification précoce des patients à risque et une stratégie raisonnée d’antibiothérapie sont essentielles pour améliorer le pronostic. Des travaux multicentriques prospectifs sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Dr Philippe Tellier